Surveillance du bébé allaité en maternité

When to supplement a supposedly breastfed baby. LJ Smith. JHL 1998 ; 14(2) : 145-46.
Mots-clés : allaitement, post-partum précoce, suivi du nourrisson, sécrétion lactée.

Cette consultante en lactation a mis au point des critères de suivi, appliqués dans le service où elle travaille. Ils sont valables dans la mesure où la mère a son bébé avec elle en permanence, et peut l'allaiter à la demande (si ce n'est pas le cas, c'est la première mesure à prendre). L'examen clinique est important. Un bébé qui " semble aller bien " va probablement bien. Lorsqu'un bébé va mal, cela se voit souvent à l'examen. Ce que dit la mère est aussi très important : la mère est souvent la première à se rendre compte que quelque chose ne va pas chez son bébé.
La chose la plus importante est de nourrir correctement le bébé, s'il n'arrive pas à le faire seul au sein. Si un bébé est déshydraté et malnutri, cela aggravera encore un éventuel problème de succion en l'affaiblissant. L'observation du déroulement d'une tétée donnera d'utiles informations si un problème est suspecté. Si nécessaire, l'enfant sera pesé avant et après la tétée sur une balance de haute précision.

J1. Le volume de l'estomac du bébé est de 5 à 7 ml. La sécrétion moyenne de colostrum est de 10 à 100 ml. La plupart des bébés commenceront à éliminer le méconium, et urineront au moins 1 fois. Le bébé doit passer la majeure partie de son temps dans les bras de sa mère, et téter à la demande. Les tétées seront observées pour vérifier la qualité de la mise au sein et l'efficacité de l'enfant, les seins de la mère seront examinés.

J2. Le volume de l'estomac de l'enfant est de 10 à 13 ml, celui du colostrum est de 10 à 100 ml. L'augmentation de la sécrétion lactée débutera. De nombreux bébés n'auront pas de selles, mais la plupart urineront régulièrement. Si ce n'est pas le cas et que le bébé semble avoir un problème, la supplémentation avec du lait maternel sera envisagée.

J3. Le volume de l'estomac est de 22 à 27 ml, la sécrétion lactée augmente rapidement et atteint généralement 200 ml sur la journée. La plupart des bébés urineront régulièrement et auront plusieurs selles. L'émission régulière de selles est un bon indicateur de l'adéquation des apports caloriques du bébé. Si le bébé ne tète pas régulièrement, la stase du lait commencera à compromettre la synthèse du lait. Si la mère a un engorgement, il sera traité rapidement par applications froides et/ou cataplasmes de choux.

J4. Le volume de l'estomac est de 36 à 46 ml, la sécrétion lactée doit atteindre (voire dépasser) 400 ml/jour. 4 selles par jour représentent un bon chiffre. Le bébé doit commencer à reprendre du poids. En cas de problème, la mère tirera son lait pour le donner à son bébé, et la situation sera étudiée de près pour détecter la cause du problème et y remédier au plus vite.

J5. Le volume de l'estomac est de 43 à 57 ml, pour une sécrétion lactée atteignant ou dépassant 600 ml/jour. A ce stade, soit les choses se passent bien (tétées, urines et selles régulières), soit il est net qu'elles vont mal (bébé ictérique, léthargique...), et il est vraiment urgent de remédier au problème.

Comment s'assurer que le bébé reçoit suffisamment de lait

Ce à quoi vous devez vous attendre

1. Les tétées
La plupart des bébés tètent spontanément toutes les 2 à 3 heures. Le bébé a la bouche grande ouverte quand il tète. Les tétées ne sont pas douloureuses. Au début de la tétée, le bébé a des mouvements de succion rapides. Ensuite, les mouvements de succions sont plus lents, et la mère doit l'entendre avaler régulièrement.

2. Les couches
Les 2 à 3 premiers jours, le bébé élimine le méconium ; les selles sont foncées. Elles doivent devenir progressivement jaunes dans les jours qui suivent. A partir de J5-J6, la plupart des bébés ont plusieurs selles jaunes et molles ou liquides par jour, surtout pendant les 2 à 3 premières semaines. Les urines augmentent progressivement entre J1 et J3. Après une semaine, le bébé doit mouiller 4 à 6 changes complets par jour.

Il est nécessaire d'évaluer soigneusement la situation si:
? Le bébé mouille moins de 4 à 6 changes complets par jour, à partir d'une semaine
? Le bébé a moins de 3 à 4 selles jaunes par jour, à partir d'une semaine et pendant les 2 à 3 premières semaines
? La mère ne voit pas et n'entend pas son bébé avaler régulièrement quand il tète.
? La mère a les mamelons douloureux pendant les tétées.
? Le bébé tète moins de 8 fois par jour, ou semble vouloir téter tout le temps.
? La mère a l'impression de n'avoir toujours pas eu sa " montée de lait " au 5ème jour après l'accouchement.
? Le bébé n'a pas repris son poids de naissance au bout de 10 à 15 jours.

La mère et son bébé ont besoin d'aide IMMEDIATEMENT si :
? Le bébé n'a que des mouvements de succion rapide pendant les tétées, et la mère ne l'entend pas avaler
? Le bébé dort plus ou moins en permanence, y compris pendant les tétées
? Le bébé ne mouille pas AU MOINS deux changes complets par jour à partir de J3

Le bébé prend-il assez de lait ?
Les mères qui allaitent demandent souvent comment reconnaître que leur bébé prend assez de lait. Le sein n'est pas un biberon, il n'est pas transparent, et il n'est pas possible de voir combien de millilitres ou de centilitres le bébé a bu. Dans notre société obsédée par les chiffres, il est difficile pour certaines mères d'accepter ne pas savoir exactement quelle quantité de lait a absorbé leur bébé. Cependant, il y a des moyens pour savoir que le bébé en a pris suffisamment. A long terme, la prise de poids est le meilleur indicateur qui permette de s'assurer que le bébé prend assez de lait, mais les principes qui sont valables pour la prise de poids de bébés nourris au biberon ne le sont pas forcément pour les bébés allaités.

Des moyens pour le savoir

1. La succion efficace du bébé est particulière.
Un bébé qui obtient beaucoup de lait au sein tète d'une manière très caractéristique. Le bébé ouvre généralement sa bouche très largement quand il tète, et son rythme de succion est lent et régulier. Ses lèvres sont retroussées. Au moment où il sa bouche est ouverte au maximum, il fait une pause perceptible que l'on peut aussi observer en regardant son menton. Puis le bébé referme la bouche. Cette pause n'est pas la pause qui sépare deux succions consécutives, mais bien une pause au milieu d'une succion, alors que le bébé ouvre sa bouche au maximum. Chacune de ces pauses correspond à une la prise d'une gorgée de lait ; plus la pause est longue, plus le bébé boit de lait. A ce moment, le bébé peut même faire entendre une déglutition, mais il peut également prendre beaucoup de lait sans faire de bruit. Normalement, la succion du bébé va évoluer durant la tétée, avec alternance de succions efficaces et de succions décrites comme du " tétouillage ".Cela est normal. Le bébé qui tète comme décrit ci-dessus, avec plusieurs minutes de succions efficaces à chaque tétée, et qui ensuite lâche le sein l'air repu, reçoit assez de lait. Le bébé qui ne fait que " tétouiller ", ou qui n'a de succions efficaces que pendant seulement peu de temps, n'en reçoit probablement pas assez. C'est le meilleur moyen de savoir si le bébé prend assez de lait. Ce type de succion peut être observé dès les premiers jours de vie, même si ce n'est pas aussi évident que quelques jours plus tard, lorsque la mère aura beaucoup plus de lait.

2. Les selles du bébé.
Les premiers jours post-partum, le bébé rejette le méconium, une substance vert foncé, presque noire. Le méconium s'est accumulé dans l'intestin du bébé durant la grossesse. Il s'évacue pendant les premiers jours ; à partir du troisième jour, les selles commencent à s'éclaircir, au fur et à mesure que le bébé prend davantage de lait. Normalement, vers J5, les selles ont l'apparence habituelle des selles normales d'enfants allaités. Elles sont pâteuses ou liquides, de couleur moutarde, et d'odeur faible. Cependant, les selles peuvent aussi s'écarter considérablement de cette description. Elles peuvent être vertes ou oranges, peuvent contenir du lait caillé ou des mucosités, ou peuvent avoir la consistance d'une mousse à raser (présence de bulles d'air). Ces variations de couleur ne veulent pas dire que quelque chose ne va pas. Un bébé qui ne reçoit que du lait maternel et qui commence à avoir des selles qui s'éclaircissent vers son troisième jour de vie, va bien a priori.

Sans que cela devienne une idée fixe, observer la fréquence et la quantité des selles est l'un des meilleurs moyens de savoir si le bébé reçoit assez de lait. Après les 3-4 premiers jours, on devrait observer une augmentation du volume des selles, et à la fin de la première semaine il devrait avoir quotidiennement 2 à 3 selles suffisamment volumineuses. De plus, la plupart des enfants mouillent une couche après pratiquement chaque tétée.

Un bébé qui évacue toujours du méconium au cinquième jour devrait être vu par un médecin le jour même. Un bébé qui n'évacue que des selles marron ne reçoit probablement pas assez de lait, mais cela n'est pas toujours certain.
Après les 3-4 premières semaines, les selles de certains bébés allaités peuvent se modifier subitement, leur fréquence passant de plusieurs selles quotidiennes à une selle tous les trois jours, voire plus. Certains bébés peuvent passer 15 jours ou plus sans avoir de selles. Aussi longtemps que le bébé va bien et que les selles ont l'aspect habituel (jaunes, pâteuses ou molles) cela n'est pas une constipation, et il n'y a pas lieu de s'inquiéter. Aucun traitement n'est nécessaire ni souhaitable, car aucun traitement n'est nécessaire ou souhaitable pour quelque chose de normal.
Mais entre 5 et 21 jours, tout bébé qui n'a pas évacué de selles sur une période de 24 heures devrait être vu par un médecin le jour même. Généralement, de petites selles peu fréquentes durant cette période témoignent d'une absorption lactée insuffisante. Il y a des exceptions et tout peut être normal, mais il est préférable de s'en assurer.

3. Les urines.
Après le 4-5ème jour, vous pouvez être sur que le bébé prend beaucoup de lait s'il mouille abondamment 5 à 6 couches par jour. Malheureusement, les nouvelles couches " super absorbantes " semblent être sèches même lorsqu'elles sont pleines d'urine, mais dans ce cas elles sont lourdes. Il est évident l'appréciation sera faussée si le bébé reçoit aussi de l'eau (ce qui, de toute façon, n'est pas nécessaire chez bébés allaités ; de plus, si l'eau est donnée au biberon, cela peut interférer avec l'allaitement). Les urines du bébé devraient être très pâles après les premiers jours, mais des urines occasionnellement plus foncées ne sont pas un problème. Durant les 2 à 3 premiers jours de vie, certains bébés ont des urines roses ou rouges. Ce n'est pas une raison pour paniquer et cela n'indique pas que le bébé soit déshydraté. Personne ne sait à quoi est dû ce phénomène, ni même si c'est normal ou non. C'est vraisemblablement dû au fait que, pendant les premiers jours, les bébés allaités absorbent une moins grande quantité de lait que les bébés nourris au lait industriel, mais les bébés nourris au biberon ne sont pas le standard auquel l'allaitement doit être comparé. Cependant, l'existence d'une telle coloration d'urine devrait amener à vérifier que le bébé est bien mis au sein et qu'il tète efficacement. Durant les premiers jours de vie, le bébé ne peut prendre du lait maternel que s'il est correctement mis au sein. Si ce n'est pas le cas, donner de l'eau au biberon, à la tasse ou au doigt ne résoudra pas le problème. Cela permettra seulement au bébé de quitter l'hôpital avec des urines qui ne sont pas rouges.
Si une bonne position au sein alliée à la compression des seins n'aboutit pas une absorption de lait suffisante, il y a des moyens pour donner des suppléments sans utiliser de biberon (Feuillet n°5 - Utiliser un DAL). Limiter la durée et la fréquence des tétées peut également contribuer à la diminution de la prise de lait.

Les éléments suivants NE SONT PAS de bons moyens pour juger :

1. Les seins de la mère ne semblent pas pleins.
Après les premiers jours ou semaines, il est normal pour la plupart des mères de ne pas sentir leur sein " tendus ". Le corps s'ajuste à la demande du bébé. Ce changement peut apparaître brutalement. Certaines mères qui allaitent parfaitement ne se sentiront jamais engorgées ni n'auront les seins " tendus ".

2. Le bébé fait sa nuit.
Un tel bébé n'est pas nécessairement bien nourri. Un bébé qui dort toute la nuit à 10 jours, par exemple, peut, en fait, ne pas recevoir assez de lait. Un bébé trop somnolent et qui doit être réveillé pour les tétées ou qui est " trop sage " peut ne pas recevoir assez de lait. Il y a beaucoup d'exceptions, mais il sera utile demandez de l'aide rapidement.

3. Le bébé pleure après la tétée.
Bien que le bébé puisse pleurer après la tétée à cause de la faim, il peut pleurer aussi pour de nombreuses autres raisons. Voir également le feuillet n°2 (Les coliques). Ne pas limiter pas la durée des tétées.

4. Le bébé tète souvent et/ou longtemps.
Pour une mère, des tétées toutes les trois heures pourront être trop fréquentes ; pour une autre, 3 heures entre les tétées pourra sembler un long intervalle. Pour certaines, une tétée de 30 minutes sera une longue tétée ; pour d'autres ce sera une petite tétée. Il n'y a pas de règle sur la fréquence et la durée des tétées. Il n'est pas vrai que les bébés prennent 90% de leur ration pendant les 10 premières minutes. Si on laisse le bébé déterminer son propre rythme pour les tétées, les choses iront habituellement bien, dans la mesure où le bébé tète efficacement et a au moins 2-3 selles abondantes chaque jour. Si c'est le cas, donner un sein par tétée (ou au moins laisser terminer un sein avant de changer) va souvent accroître le temps entre les tétées. Rappelez-vous qu'un bébé peut rester au sein pendant deux heures, mais s'il ne tète pas efficacement (type de succion : ouverture-pause-fermeture) que 2 minutes, il lâchera le sein affamé. Si le bébé s'endort rapidement au sein, la mère peut comprimer le sein pour stimuler le flux de lait (Feuillet n°15 - Compression du sein). Contacter une personne compétente en matière d'allaitement à la moindre inquiétude, et attendre avant de donner des compléments. Si des compléments sont réellement nécessaires, il y a des moyens de le faire sans utiliser de tétine (Feuillet N°5 - Utiliser un DAL).

5. " Je ne peux exprimer que 10 ml de lait ".
Cela ne veut rien dire et ne devrait pas vous influencer. Quel que soit le cas, il n'est pas nécessaire que la mère tire son lait " juste pour voir ". La majorité des femmes ont beaucoup de lait. Le problème le plus fréquent est que le bébé ne prend pas le lait qui est là, ou que sa succion est inefficace, ou les deux. Ces problèmes peuvent souvent être rapidement résolus.

6. Le bébé accepte de prendre un biberon après la tétée.
Cela ne veut pas nécessairement dire que le bébé a faim. Ce n'est pas un bon moyen d'évaluation, car le biberon peut interférer avec l'allaitement.

7. A 5 semaines, tout d'un coup le bébé lâche le sein au bout d'un moment et semble encore avoir faim.
Cela ne veut pas dire que le lait s'est " tari " ou que la production a diminué. Durant les premières semaines de vie, les bébés s'endorment souvent au sein quand le flux de lait diminue même s'ils n'ont pas eu leur dose.
Quand ils sont plus âgés (4-6 semaines), ils ne s'endorment plus, mais lâchent le sein ou semblent contrariés. La sécrétion de lait n'a pas changé ; c'est le bébé qui a changé. Utiliser la compression du sein (Feuillet n°15) pour augmenter le flux de lait reçu par le bébé. Remarque : il peut devenir nécessaire de donner des compléments à un bébé allaité. Si on le fait avec un biberon, cela peut empirer le problème. Le Dispositif d'Aide à la Lactation (DAL) est une méthode qui permet de compléter sans utiliser un biberon, et il facilite le retour à l'allaitement exclusif. Il est généralement facile à utiliser. Dans une situation d'urgence, des compléments peuvent être donnés avec une cuillère, une tasse, ou un compte-gouttes jusqu'à ce que la mère se soit procuré un DAL.

Remarques sur les courbes de poids
1. Les balances sont toutes différentes. Nous avons trouvé des différences importantes d'une balance à l'autre. Les poids sont souvent mal reportés. Une couche mouillée peut peser plusieurs centaines de grammes, donc les bébés devraient être pesés nus.

2. Beaucoup de règles à propos de la prise de poids ont été élaborées à partir d'observations de bébés nourris au biberon. Elles ne s'appliquent pas forcément aux bébés allaités. Une prise de poids lente au début peut être compensée plus tard, en améliorant la pratique d'allaitement. Les courbes de poids sont uniquement des guides.

Feuillet n°4. "Is My Baby Getting Enough?" Revised January 1998 Written by Jack Newman