Texte de La Leche League France

Les avantages du lait maternel sont amplement démontrés en ce qui concerne les pays en voie de développement. Mais dans les pays industrialisés, beaucoup de gens, y compris parmi les professionnels de santé, pensent que les laits de substitution sont aussi bons que le lait maternel et transmettent ce message aux mères. Il y a pourtant de nombreux avantages à allaiter même dans nos pays industrialisés.

Abaissement de la morbidité et de la mortalité

Cunningham a publié en 1981 une statistique sur les hospitalisations en pédiatrie, portant sur une population de classe socio-économique moyenne, et a relevé un pourcentage d'hospitalisation de 7,7 % chez les enfants de 0 à 4 mois nourris au lait de substitution, contre 0,5 % chez les enfants allaités de la même tranche d'âge (2).

Les bébés nourris au lait humain développent nettement moins fréquemment un certain nombre de maladies aiguës :
? Les otites sont environ trois fois moins fréquentes chez les enfants nourris au lait maternel (3, 4).
? Les infections respiratoires sont beaucoup moins fréquentes chez les enfants nourris au lait humain. La protection apportée par le lait maternel est particulièrement évidente vis-à-vis des maladies pulmonaires sévères.
Le virus respiratoire syncytial est la pathologie sévère la plus souvent rencontrée et il est démontré que l'allaitement apporte une protection efficace envers ce virus (5, 6, 7).
? Les enfants nourris au lait maternel risquent 10 fois moins d'être hospitalisés pour une quelconque infection bactérienne sévère et 4 fois moins de présenter une bactériémie ou une méningite (8, 9).
? Dans les pays développés, les enfants nourris au lait humain ont un taux de maladie diarrhéique 3 fois moins élevé et un taux de gastro-entérite sévère à rotavirus 5 fois moins élevé (10).
? Même dans nos pays, l'allaitement maternel reste le meilleur moyen de prévention envers l'entérocolite ulcéronécrosante des prématurés. Cette maladie est 20 fois moins fréquente chez les enfants nourris au lait humain (11).

Les troubles chroniques et auto-immunes sont aussi moins fréquents chez les enfants nourris au lait maternel :
? Le lait maternel ralentit le développement de la maladie coeliaque (12).
? Il diminue le risque de maladie de Crohn et de rectocolite à l'âge adulte (13, 14).
? Il éviterait environ ¼ des diabètes insulino-dépendants (15, 16).
? Il diminue par 8 le taux d'apparition d'un lymphome avant l'âge de 15 ans (17).
? Il améliore la réponse aux vaccins par rapport à celle des enfants nourris au lait de substitution (18).

Une statistique faite aux USA par le National Institute of Environnemental Health Sciences estime que sur 1000 enfants, 4 décès auraient pu être évités si les enfants avaient été nourris au lait maternel (18). La majeure partie des décès d'enfants dans le monde ont pour cause plus ou moins directe l'alimentation avec un lait de substitution (19, 20, 21). Dans nos pays, elle est un facteur non négligeable de mort subite du nourrisson (22). Une étude faite en Nouvelle Zélande a retrouvé, à la base de 79 % des MSN, 3 facteurs : la tabagie maternelle, le décubitus ventral, l'alimentation avec un lait de substitution (23, 24).

Cette augmentation de la mortalité et de la morbidité est source d'une augmentation des dépenses de santé qui, à l'échelle nationale, représente une somme loin d'être négligeable (2). Le coût humain, quant à lui, n'est pas mesurable.

Une meilleure adaptation à la croissance cérébrale des enfants

Le petit humain se caractérise par un développement particulièrement rapide et important du cerveau et le lait humain est adapté à cette particularité de notre espèce, grâce à son taux élevé en lactose et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne. Des études ont montré que les enfants nourris au lait humain avaient de meilleurs scores au test de Bayley à un et deux ans que les enfants nourris au lait de substitution (24, 25, 26, 27). Le même résultat a été retrouvé chez des enfants de 5 ans. La différence est particulièrement significative chez les enfants nés prématurément, que ce soit à 18 mois ou à 7-8 ans (28).

Il protège des troubles cardio-respiratoires ...

Des troubles du rythme respiratoire ont été mis en évidence tant chez des enfants nés à terme que chez des prématurés pendant qu'ils prenaient leur biberon.

Le lait coule plus rapidement, ce qui perturbe le rythme normal de succion-déglutition. Une baisse de la PpO2 est fréquemment observée pendant la prise du biberon, et elle peut s'accompagner d'épisodes d'apnée, de bradycardie et de cyanose (29, 30, 31, 32). Dans une étude portant sur 50 enfants nés à terme et en bonne santé, 9 ont présenté une bradycardie lors de la prise du biberon ; 6 d'entre eux ont présenté des épisodes d'apnée, 3 d'entre eux une hypopnée, 2 d'entre eux une cyanose et 1 une apnée centrale (33). Les auteurs présentaient l'hypothèse selon laquelle ces enfants courraient un risque élevé de MSN (34).

Le lait humain est aussi beaucoup plus riche en cholestérol que les laits de substitution, et l'on se pose des questions sur l'effet cardio-vasculaire à long terme de cette carence des laits de substitution (35).

.. ainsi que des troubles allergiques

Le lait de vache est l'allergène le plus courant dans les troubles allergiques de l'enfance. Une étude a retrouvé que plus de 7 % des enfants nourris au lait de substitution y sont allergiques (36), et que plus de 50 % des enfants allergiques au lait de substitution sont aussi allergiques au lait de soja (37, 38). Plus le bébé est jeune au moment de l'introduction du lait étranger, plus le risque est élevé (39). Les troubles vont des problèmes digestifs aux problèmes cutanés, en passant par les maladies infectieuses chroniques et/ou récidivantes (40). Les enfants nourris au lait de substitution ont des taux beaucoup plus élevés d'anticorps anti-protéines du lait de vache que les enfants allaités (41).

Les laits hypoallergéniques : pas la panacée

Pour contrer ce problème, les fabricants de lait de substitution ont sorti des formules à base de caséine et de protéines du petit lait hydrolysées et les ont baptisées "laits hypoallergéniques". Cependant, aucune étude n'a fait la preuve de l'utilité de ces laits chez les enfants allergiques au lait de vache (42, 43, 44, 45, 46). Des chocs anaphylactiques ont été rapportés même avec des produits tels que Alfaré° (47), Nutramigen° (45) ou Prégestimil° (48). Hypoallergique ne veut pas dire non allergisant. Ces laits ne sont pas adaptés à des enfants qui présentent une allergie sévère aux protéines du lait de vache. Il y reste des molécules qui sont capables d'entraîner des réactions sévères chez ces enfants. Il serait nécessaire que ces produits cessent d'apparaître, aux yeux des professionnels de santé et du grand public, comme le "lait miracle" pour les enfants allergiques.

Des avantages nutritionnels

La plupart des gens pensent que copier le lait humain est relativement simple : il suffit d'établir la formule de ses constituants et de la reproduire. Le problème commence avec une question : "Comment obtenir un échantillon représentatif du lait humain, étant donné les variations observées dans sa composition en fonction de multiples facteurs, d'un moment de la tétée au suivant, d'une tétée à l'autre, d'un sein à l'autre, d'un mois à l'autre et d'une femme à l'autre".

La composition optimale d'un lait de substitution n'est pas clairement établie. Les recommandations quant au contenu en divers nutriments sont souvent basées sur des données actuellement dépassées. Les laits de substitution essaient de copier le lait maternel pour certains composants. Ils ne peuvent être un aliment réellement adapté pour le bébé, dans la mesure où c'est seulement quand un nutriment découvert dans le lait maternel s'avère avoir un rôle important que les fabricants de laits de substitution s'efforcent de l'ajouter à leurs produits. Aux standards de base décrétés comme étant nécessaires pour chaque élément retrouvé, on ajoute toujours un certain pourcentage, en vertu de l'adage "trop vaut mieux que pas assez". Cela pourra être un bien : certains aliments sont beaucoup moins bien absorbés dans les laits de substitution que dans le lait humain. Mais trop reste quand même trop. Comment le bébé s'y adapte-t-il ?

Une composition particulière en acides gras essentiels

Le lait humain contient de l'acide docoshexanoïque (DHA), un acide gras essentiel de la catégorie des oméga-3, ainsi que d'autres acides gras essentiels à la croissance cérébrale (49, 50, 51). Certains laits de substitution sont enrichis en acide alpha-linolénique, que les bébés peuvent transformer en DHA dans une certaine mesure, mais cette capacité de transformation est particulièrement limitée chez les prématurés. Uauy a retrouvé une corrélation significative chez des prématurés entre le fait pour eux d'avoir été nourris au lait de substitution et une mauvaise acuité visuelle, liée à une fonction rétinienne déficiente (52).

Farquharson et al pensent que l'impossibilité d'apporter avec un lait de substitution les acides gras essentiels présents dans le lait humain, à une époque capitale pour la croissance cérébrale, est susceptible d'avoir des effets nocifs permanents (53).

Un taux optimal de protéines

Les enfants nourris au lait maternel ont des taux sanguins moins élevés d'urée. Les acides aminés du lait humain sont mieux utilisés que ceux du lait de substitution. Ces derniers peuvent avoir des compositions différentes en acides aminés, même avec un taux de protéines similaire. L'effet à long terme sur les fonctions hépatiques et rénales de cette composition en acides aminés inadaptée pour les bébés humains est actuellement inconnue. La quantité de protéines apportées par les laits de substitution est fréquemment 2 à 3 fois supérieure à ce qui est nécessaire. Cela ne présente aucun avantage sur le plan de la croissance, fait courir au bébé un risque de déshydratation et impose un stress métabolique à un organisme immature et en pleine croissance (54, 55).

Tous les nouveaux-nés sont systématiquement testés sur le plan de la phénylcétonurie. Mais la tyrosine, par exemple, peut aussi se révéler toxique à des doses élevées. Une étude a relevé qu'environ 80 % des bébés nourris au lait de substitution avaient des taux sanguins de tyrosine suffisamment élevés pour pouvoir provoquer des troubles neurologiques (56). Il est intéressant de savoir que la tyrosine est le précurseur de la dopamine, neurotransmetteur trouvé en quantité anormalement élevée dans le cerveau des bébés morts de MNS (57). L'importance de la taurine et de la cystéïne n'est reconnue que depuis une dizaine d'années et on se pose
actuellement des questions sur la carnitine (58, 59).

Des différences physiologiques chez les bébés nourris au lait maternel

Les enfants allaités présentent des caractéristiques métaboliques différentes de celles des enfants nourris au lait de substitution. Leur sang ne contient pas les mêmes proportions d'acides aminés. L'osmolarité plasmatique est plus élevée chez les bébés nourris au lait de substitution. La nature des graisses pose aussi un problème important. La composition du tissu graisseux et des phopholipides du cerveau est très différente suivant que l'enfant a été allaité ou nourri au lait de substitution (60). L'étude de la formule en graisses et acides gras des divers laits de substitution montre de grandes disparités. Ces lipides des laits de substitution sont moins bien métabolisés que ceux du lait humain, ce qui impose d'en augmenter la quantité (61). Mais, outre que ces lipides peuvent interférer avec l'absorption d'autres nutriments (trop de lipides inhibe l'absorption du calcium), l'équilibre des acides gras entre eux joue un rôle important. Certains chercheurs ont trouvé que le pourcentage d'acide linoléique ne doit pas dépasser 20 % des acides gras totaux, pour éviter l'interférence avec la formation d'acides gras à très longue chaîne, la production de prostaglandines et les réactions immunitaires (61). Mais de nombreuses inconnues subsistent encore dans ce domaine. Et la composition en lipides des laits de substitution est le plus souvent basée sur des considérations économiques du genre : quel est le produit de base le moins coûteux pour le fabricant ?

Une composition minérale parfaitement adaptée

L'alimentation au lait de substitution augmente le risque d'hypocalcémie chez le nourrisson, à cause du taux élevé de phosphates dans ces laits et de la mauvaise utilisation de leur calcium. Ce ratio P/Ca des laits de substitution ne peut guère être corrigé, à cause de leur composition. Le risque d'hypocalcémie est de 3/1000, contre 0,1/1000 chez les enfants allaités (62, 63). Les laits de substitution contiennent aussi trop de fluor, et pas assez de sélénium (64). Ajouter un ingrédient n'est pas évident : cela peut avoir des répercussions inattendues sur l'assimilation des autres éléments.

Le fer pose des problèmes délicats. Le lait de substitution contient environ 20 fois plus de fer que le lait humain. Cela peut diminuer la résistance de l'enfant aux infections (65, 66, 67, 68), et interférer avec l'absorption d'autres minéraux tels que le zinc, le manganèse ou le cuivre (69, 70). Abaisser ce taux de fer fait courir aux enfants le risque d'anémie, ce fer des laits de substitution étant très mal absorbé. La composition en oligo-éléments n'est pas le seul facteur entrant en ligne de compte. Le lait humain contient des facteurs de transfert pour le fer, le zinc, l'acide folique, la vit. B12 ...

Le lactose est l'exemple type d'un nutriment ayant un rôle complexe. Son taux élevé dans le lait humain favorise l'absorption de nombreux minéraux et maintient dans le tube digestif un pH acide favorable à la prolifération d'une flore bactérienne bénéfique. Il est aussi un nutriment majeur pour le cerveau (71, 72).

Des études ont montré que l'absorption calorique des enfants allaités est moindre que celle habituellement recommandée, parfois de façon importante (73, 74, 75). Cela signifie que la plupart des bébés nourris au lait de substitution selon les standards recommandés sont suralimentés. Avec quelles conséquences à long terme ?

Prendre une décision en toute connaissance de cause : la responsabilité des parents

Très peu de parents sont informés des problèmes que peut poser le lait de substitution. Et beaucoup de professionnels de santé continuent à penser que les laits de substitution sont tout aussi bons pour les bébés que le lait maternel et pensent qu'il ne faut pas culpabiliser les mères qui n'allaitent pas. Cette conduite, qui consiste à vouloir protéger les femmes des sentiments qu'elles peuvent éprouver en connaissant les éventuelles
conséquences d'un "mauvais" choix, est une conduite qui infantilise les parents et leur dénie le droit de décider en toute connaissance de cause. La découverte de ces faits lorsqu'il sera trop tard pourra être source de beaucoup plus de sentiments de colère et de frustration. Il est important de faire passer les messages suivants :
? Lait maternel et lait de substitution sont différents et leur effet sur la santé n'est pas le même.
? Le lait humain est adapté à la croissance spécifique des bébés humains.
? La plupart des bébés nourris au lait de substitution se développent "normalement". Mais il y a une différence entre un développement "normal" et un développement optimal.
? Tous les laits de substitution ne sont pas identiques, mais tous sont inadaptés d'une façon ou de l'autre. Le lait de soja n'est pas une panacée. L'utilisation du lait de vache ordinaire est déconseillée avant l'âge de un an.
? Le lait maternel est très bon marché, le lait de substitution est coûteux. Il impose des règles strictes pour sa préparation, afin de limiter les contaminations et les erreurs de dosage.

Les parents ont le droit de choisir, mais pour cela ils doivent savoir la vérité. Cela pourra leur rendre la décision plus difficile, mais cela les concerne. Tout professionnel de santé se doit de respecter ses devoirs et ses responsabilités quant à l'information des parents.

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Françoise Railhet